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テラベース株式会社 (メーカー略号：TRB)

■ご依頼者

お名前
お名前（フリガナ）
ご所属
住所
郵便番号
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TEL
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必要によりご連絡をさしあげる場合がございます。
日中に連絡がとりやすい番号をご入力ください。
例：03-5632-9600
FAX
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メールアドレス
パソコンのアドレスをご記入ください。
携帯電話のアドレスでは文字数制限があり、大切な連絡が届かない場合があります。

■ ご利用代理店

会社名
営業所
担当者
TEL
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FAX
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試料名
解析目的
構造の確認・粒径分布の確認・分散状態の確認など具体的にお願いいたします。
想定される構造やご希望の視野例などありましたらご記入ください。
試料情報 - サイズ・組成など
サイズ・組成・構造・溶液の組成・想定される構造などをご入力ください。
試料情報 - 溶液の場合（濃度・送付可能な量など）
濃度は1mg/ml以上、溶液量は50μl以上が望ましいですが、多少前後しても解析可能です。凍結乾燥サンプル等、溶解調整が必要な場合は、溶媒も同時送付をお願いしております。
注意事項
最適保管条件・安全性・毒性・バイオハザードレベル ＝P1受け入れ可能・廃棄方法など
氷法埋直前
その他を選択の場合
サンプル操作
添付書類
納入物
その他特記事項

◎ご質問・ご不明の点は「営業部」までお問合せ下さい。

TEL ： 03-5632-9610　FAX ： 03-5632-9614
E-mail ： jutaku_gr@cosmobio.co.jp

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