受託ペプチド合成・抗体作製 会員登録フォーム

コスモ・バイオ株式会社　札幌事業部

新規会員登録です。フォーム入力後、会員IDをお知らせいたします。

◆◆◆◆◆ 1. お客様情報 ◆◆◆◆◆

お名前
お名前（フリガナ）
大学・企業名
部署名
住所
郵便番号
-




電話番号
-
-
上記電話番号でご連絡が付きづらい場合は、必要に応じて下記に携帯番号等をご記入ください。
その他連絡先番号
-
-
FAX番号
-
-
E-mailアドレス
パソコンのアドレスをご記入ください。
携帯電話のアドレスでは文字数制限があり、大切な連絡が届かない場合があります。

◆◆◆◆◆2. お取次代理店情報 ◆◆◆◆◆

代理店名
営業所
※納品は基本的にお取次代理店経由とさせていただきます。
 
必ず代理店リストよりご利用の代理店をご選択ください。
 
ご利用の代理店がリストにない場合には、
コスモ・バイオ（株）営業部（TEL:03-5632-9744）へお問合せください。
担当者名
電話番号
-
-
FAX番号
-
-

◆◆◆◆◆3. その他 ◆◆◆◆◆

連絡・特記事項

◎ご質問・ご不明の点は 札幌事業部 ペプチドユニット までお問合せください。
 
TEL：03-5632-9744　FAX ：0134-61-2295
E-mail：peptide-ab@cosmobio.co.jp

■ 新商品・お得なキャンペーン情報のお届けについて

メールマガジンの配信
コスモ・バイオWEBの更新情報、お得なキャンペーン情報などを無料で配信致します。
メールニュース
※ご記入いただきましたメールアドレスに、コスモ・バイオ札幌事業部からのメールニュースを配信させていただきます。
月 1 回、 新製品や新サービス、キャンペーンなどをお知らせします。
不要の場合は□にチェックしてください。
コスモバイオニュースの送付（毎月）
新商品案内やお得なキャンペーン情報を掲載した月刊誌です。
ご記入頂いた住所宛に無料で定期送付致します。
→ 最新号はこちら
個人情報の取扱いへの同意
ご記入いただきましたお客様の個人情報は、弊社受託サービス事業における商品発送、関連するサービスおよび弊社からのお知らせのために利用いたします。
また、弊社の個人情報保護基本方針に沿って適切かつ安全に取り扱います。