RNAscope / BaseScope キャンペーン申込フォーム �@

メーカー： Advanced Cell Diagnostics, Inc. (略号：ADC)
この度は、キャンペーンにお申し込みいただきありがとうございます。本フォームはRNAscope / BaseScope をはじめてご利用されるお客様の入力フォームです。

*は必須項目です

---

■お客様情報
◇◇◇◇◇

*お名前

姓 名

*お名前（フリガナ）

姓 名

*ご所属

*住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*TEL

- - 必要によりご連絡をさしあげる場合がございます。 日中に連絡がとりやすい番号をご入力ください。 例：03-5632-9600

FAX

- -

*メールアドレス

パソコンのアドレスをご記入ください。 携帯電話のアドレスでは文字数制限があり、大切な連絡が届かない場合があります。

---

*ご利用代理店/営業所

ご担当者

TEL

- -

FAX

- -

---

■商品のご希望について
◇◇◇◇◇

*RNAscope(R) / BaseScope(TM) どちらもご利用ははじめてですか？

はい いいえ

RNAscope(R) とBaseScope(TM)どちらをご検討ですか？

RNAscope(R) BaseScope(TM) どちらも

*■ ターゲット1

GeneID Accession No

GeneID or Accession No

ターゲット名

作製希望のチャネル（複数選択可）

C1 C2 C3 C4 まだ決めていないのでどれが良いか教えてほしい

---

■ ターゲット2

GeneID Accession No

GeneID or Accession No

ターゲット名

作製希望のチャネル（複数選択可）

C1 C2 C3 C4 まだ決めていないのでどれが良いか教えてほしい

---

■ ターゲット3

GeneID Accession No

GeneID or Accession No

ターゲット名

作製希望のチャネル（複数選択可）

C1 C2 C3 C4 まだ決めていないのでどれが良いか教えてほしい

---

■ ターゲット4

GeneID Accession No

GeneID or Accession No

ターゲット名

作製希望のチャネル（複数選択可）

C1 C2 C3 C4 まだ決めていないのでどれが良いか教えてほしい

---

■ ターゲット5

GeneID Accession No

GeneID or Accession No

ターゲット名

作製希望のチャネル（複数選択可）

C1 C2 C3 C4 まだ決めていないのでどれが良いか教えてほしい

---

*-マニュアルアッセイ-　（複数選択可）

RNAscope(R) 2.5 HD Reagent Kit - Brown (C1) RNAscope(R) 2.5 HD Reagent Kit - Red (C1) RNAscope(R) Duplex Reagent Kit (C1、C2) RNAscope(R) Fluorescent Multiplex Reagent Kit (C1-C3) RNAscope(R) Fluorescent Multiplex Reagent Kit ver.2 (C1-C4) BaseScope(TM) Reagent Kit - RED (C1) BaseScope(TM) Duplex Reagent Kit (C1、C2) ※（）内は対応可能なプローブチャネルです

-オートメーションアッセイ-（複数選択可）

RNAscope(R) 2.5 VS Reagent Kit - Brown (C1) RNAscope(R) 2.5 VS Reagent Kit - Red (C1) RNAscope(R) VS Universal HRP Reagent Kit (C1) RNAscope(R) VS Universal AP Reagent Kit (C1) RNAscope(R) 2.5 LS Reagent Kit - Brown (C1) RNAscope(R) 2.5 LS Reagent Kit - Red (C1) RNAscope(R) 2.5 LS Duplex Reagent Kit - Red/Brown (C1、C2) RNAscope(R) LS Multiplex Fluorescent Reagent Kit (C1-C4) BaseScope(TM) VS Reagent Kit - Red (C1) BaseScope(TM) LS Reagent Kit - Red (C1) ※（）内は対応可能なプローブチャネルです

---

■サンプルについて
◇◇◇◇◇

*使用サンプル（複数選択可）

FFPE組織切片 凍結切片（固定） 凍結切片（新鮮） 組織マイクロアレイ (TMA)　 接着細胞

組織の部位（または細胞名）と固定方法を教えてください。

サンプル中のターゲット遺伝子の発現は確認されていますか？

はい いいえ

発現の確認方法をお知らせください

例：qPCR等

---

初回ご検討用のHybEZ(TM) ハイブリダイゼーションシステム（レンタル機）の貸出を希望しますか？ 期間については、改めてご相談申し上げます。

はい いいえ

---

ご不明点、ご希望等ございましたらご記入ください。

---

◎ ご質問・ご不明の点は「製品情報部 ADC社商品担当」までお問合せください。
 
TEL ： 03-5632-9622　FAX ： 03-5632-9614
E-mail ： acdbio@cosmobio.co.jp

---

■ 新商品・お得なキャンペーン情報のお届けについて
◇◇◇◇◇

*メールマガジンの配信（毎月2 回）

希望する 希望しない コスモ・バイオWEBの更新情報、お得なキャンペーン情報などを無料で配信致します。 ◇◇◇◇◇

*コスモバイオニュースの送付（毎月）

希望する 希望しない 新商品案内やお得なキャンペーン情報を掲載した月刊誌です。 ご記入頂いた住所宛に無料で定期送付致します。 → 最新号はこちら

---

*個人情報の取扱いへの同意

同意する ご依頼頂いたサンプル品に関連する商品やサービスについてご連絡する場合があります。   弊社の個人情報保護基本方針をご確認ください。 ◇◇◇◇◇