OCP-Disk サンプル請求

無料サンプルは1研究室あたり1点のみです、予めご了承ください。


■ ご依頼者

お名前
名前(フリガナ)
ご所属
部署/研究室
部署/研究室 のご記載がない場合、サンプル品が届かない可能性がございます。 必ずご入力くださいますようお願いいたします。 
住所
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TEL
-
-
必要によりご連絡をさしあげる場合がございます。
日中に連絡がとりやすい番号をご入力ください。
例:03-5632-9600
FAX
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メールアドレス
パソコンのアドレスをご記入ください。
携帯電話のアドレスでは文字数制限があり、大切な連絡が届かない場合があります。

■ ご指定代理店

代理店名

* サンプル品は弊社代理店よりお届けします。
必ず代理店リストよりご利用の代理店をご選択ください。
ご利用の代理店がリストにない場合には、
コスモ・バイオ(株)営業部(TEL:03-5632-9610)へお問合せください。
お客様への直送の対応は致しません、予めご了承ください。

営業所
担当者
TEL
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FAX
-
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■ ご興味のある研究分野

研究分野一覧(複数選択可)
その他

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この度は、OCP-Disk サンプルをご試用頂き誠にありがとうございます。
お手数ですが、サンプル品について評価を頂けますようお願い申し上げます。
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◆◆◆1. ご希望のサンプルをご指定ください。◆◆◆
(優れた人工骨材料であるOCPを用いた細胞培養基材)
◆◆◆2. サンプル検討の経緯をお教えください。◆◆◆

2.で「他社同等製品からの切り替え検討」お選び頂きました場合は、
下記3.と4.について回答をお願い致します。

◆◆◆3.  2.で「他社同等製品からの切り替え検討」お選びいただきました場合、現在ご利用の試薬をお教えください。◆◆◆

メーカー:
品番:
品名:
◆◆◆◆◆ 4. 2.で「他社同等製品からの切り替え検討」お選び頂きました場合、切り替え検討理由をお教えください ◆◆◆◆◆
その他:理由
◆◆◆5.どのような実験で本製品のご使用を検討されているか、差し障りのない範囲でお教えください。◆◆◆
◆◆◆6. 試用結果が出る時期はサンプル到着後、どれぐらいかかりますか?◆◆◆
その他:時期
以内

*******************************************************
サンプルはご指定いただきました弊社代理店よりお届けいたします。
サンプル到着後1ヶ月を目安にご試用いただき、
サンプル評価結果のご連絡にご協力いただけますようお願い申し上げます。
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◎ ご質問・ご不明の点は「営業部」までお問合せください。
 
TEL : 03-5632-9610 FAX : 03-5632-9619
E-mail : sample@cosmobio.co.jp


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