受託ペプチド合成・抗体作製 見積依頼フォーム

◆◆◆◆◆ 1. お客様情報 ◆◆◆◆◆
既に会員IDをお持ちの方は、会員IDと必須項目のご記入をお願いします。

会員ID
お名前
お名前（フリガナ）
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住所
郵便番号
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電話番号
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上記電話番号でご連絡が付きづらい場合は、必要に応じて下記に携帯番号等をご記入ください。
その他連絡先番号
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FAX
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E-mail
パソコンのアドレスをご記入ください。
携帯電話のアドレスでは文字数制限があり、大切な連絡が届かない場合があります。

◆◆◆◆◆ 2. お取次代理店情報 ◆◆◆◆◆

代理店名
営業所

※納品は基本的にお取次代理店経由とさせていただきます。
必ず代理店リストよりご利用の代理店をご選択ください。
ご利用の代理店がリストにない場合には、
コスモ・バイオ（株）営業部（TEL:03-5632-9744）へお問合せください。

担当者
電話番号
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FAX
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◆◆◆◆◆ 3. 見積り内容記載シートの添付　/　ご依頼内容の記入◆◆◆◆◆
受託ペプチド合成・AQUAグレードペプチド合成・糖鎖ペプチド合成・抗体作製 につきましては見積り内容記載シートを添付してください。

見積内容記載シート(1)
見積内容記載シート(2)
見積内容記載シート(3)
見積内容記載シート(4)

◆◆◆◆◆ 4. その他 ◆◆◆◆◆

連絡・特記事項
解析に関するご希望がありましたらご記入ください。

◎ ご質問・ご不明の点は 札幌事業部 ペプチドユニット までお問合せください。

TEL ： 03-5632-9744　FAX ：0134-61-2295
E-mail ：peptide-ab@cosmobio.co.jp

個人情報の取扱いへの同意
ご記入いただきましたお客様の個人情報は、弊社受託サービス事業における商品発送、関連するサービスおよび弊社からのお知らせのために利用いたします。
弊社の個人情報保護基本方針に沿って適切かつ安全に取り扱います。

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