FBS ロットチェックサンプル請求

***************************************************************************************
ウシ胎児血清（FBS）ロットチェック用サンプルは、
500mLボトルを10本以上ご購入予定のお客様を対象とさせていただきます。
 
サンプルのサイズはロットにより 20〜50 mLを提供させて頂いております。
***************************************************************************************

*は必須項目です

---

■ ご依頼者
◇◇◇◇◇

*お名前

姓 名

*お名前（フリガナ）

姓 名

*ご所属

*部署／研究室

部署／研究室 のご記載がない場合、サンプル品が届かない可能性がございます。 必ずご入力くださいますようお願いいたします。 ◇◇◇◇◇

*住所

〒 - 都道府県 ---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

*TEL

- - 必要によりご連絡をさしあげる場合がございます。 日中に連絡がとりやすい番号をご入力ください。 例：03-5632-9600

FAX

- -

*メールアドレス

パソコンのアドレスをご記入ください。 携帯電話のアドレスでは文字数制限があり、大切な連絡が届かない場合があります。

---

■ ご指定代理店
◇◇◇◇◇

*代理店名

◇◇◇◇◇
＊ サンプル品は弊社代理店よりお届けします。
必ず代理店リストよりご利用の代理店をご選択ください。
ご利用の代理店がリストにない場合には、
コスモ・バイオ（株）営業部（TEL:03-5632-9610）へお問合せください。
お客様への直送の対応は致しません、予めご了承ください。
◇◇◇◇◇

*営業所

担当者

TEL

- -

FAX

- -

---

■ ご興味のある研究分野
◇◇◇◇◇

*研究分野一覧（複数選択可）

再生医療 神経科学 アポトーシス 老化／酸化ストレス がん 免疫応答 代謝 エピジェネティクス ゲノム編集 RNAi プロテオーム 糖／レクチン 質量分析 創薬研究 微生物 アレルギー／感染症 植物科学 その他 ◇◇◇◇◇

その他

◇◇◇◇◇

---

********************************************************************************
この度は、ウシ胎児血清（FBS）ロットチェック用サンプルを
ご用命いただき、誠にありがとうございます。
********************************************************************************
◇◇◇◇◇

*◆◆◆◆◆ 1．　ご希望のロットチェック用サンプルをご指定ください ◆◆◆◆◆

コスモ・バイオ株式会社（略号：CCP）ブラジル産FBS 希望販売価格：35,000円 Serana Europe GmbH（略号：SRN）オランダ産FBS 希望販売価格：35,000円 Serana Europe GmbH（略号：SRN）オーストラリア産FBS 希望販売価格：ご照会 ◇◇◇◇◇

*◆◆◆◆◆ 2．ロットチェック後、500mL包装を10本以上ご購入されるご予定ですか？ ◆◆◆◆◆

はい （※FBSロットチェックサンプルは10本以上購入予定のお客様にご提供しております。） ◇◇◇◇◇

*◆◆◆◆◆ 3．FBS購入予定本数をお教えください◆◆◆◆◆

◇◇◇◇◇

*◆◆◆◆◆ 4．　FBSご購入予定時期をお教えください ◆◆◆◆◆

◇◇◇◇◇

*************************************************************************************
サンプルはご指定いただきました弊社代理店よりお届け致します。
サンプル評価結果のフィードバックにご協力いただきますようお願い申し上げます。
*************************************************************************************

---

◎ ご質問・ご不明の点は「営業部」までお問合せください。
 
TEL ： 03-5632-9610　FAX ： 03-5632-9619

---

■ 新商品・お得なキャンペーン情報のお届けについて
◇◇◇◇◇

*メールマガジンの配信（毎月2 回）

希望する 希望しない コスモ・バイオWEBの更新情報、お得なキャンペーン情報などを無料で配信致します。 ◇◇◇◇◇

*コスモバイオニュースの送付（毎月）

希望する 希望しない 新商品案内やお得なキャンペーン情報を掲載した月刊誌です。 ご記入頂いた住所宛に無料で定期送付致します。 → 最新号はこちら

---

*個人情報の取扱いへの同意

同意する ご依頼頂いたサンプル品に関連する商品やサービスについてご連絡する場合があります。   弊社の個人情報保護基本方針をご確認ください。 ◇◇◇◇◇